La patologia oncologica è stata oggetto di una importante evoluzione negli ultimi anni, passando attraverso l’approccio principalmente chirurgico fino ad arrivare alla gestione integrata della radioterapia con i nuovi farmaci. La gestione multidisciplinare e multiprofessionale in oncologia permette di prendere in carico il paziente in tutte le fasi della malattia, migliora la risposta ai trattamenti, favorisce il tempestivo accesso a terapie riabilitative e di supporto e consente di gestire efficacemente l’eventuale ripresa di malattia.
È stato fondamentale lo sviluppo di nuove tecnologie per il trattamento radioterapico dei tumori
Altrettanto fondamentale è La collaborazione tra oncologo radioterapista e medico di medicina generale che permette di porre il paziente al centro del percorso di cura e fornire al paziente tutte le opzioni disponibili per il suo stato di malattia. In particolare, la gestione della terapia nella fase resistente alla terapia di castrazione riserva argomenti di grande attualità con aperti dibattiti proprio in relazione alla recente introduzione di nuove opzioni terapeutiche.
Per questo insieme all’Unita Operativa di Radioterapia di Careggi ci occupiamo di aggiornamento e formazione di tutti gli attori coinvolti, da corsi pratici ultra specialistici per Radioterapisti a corsi residenziali in cui il radioterapista incontra il medico di medicina generale.
Di seguito un breve excursus sulle NOVITÀ TECNOLOGICHE NEL TRATTAMENTO RADIOTERAPICO DEI TUMORI estratto da quanto emerso nell’incontro webinar del 21 ottobre 2021
Detti Beatrice
La radioterapia prevede l’impiego di radiazioni ionizzanti (raggi X) con la finalità di distruggere le cellule tumorali cercando al tempo stesso di non provocare danno ai tessuti e organi sani circostanti.
Sebbene la maggior parte del danno indotto dalle radiazioni sia a carico del tumore, anche una parte dei tessuti sani circostanti la neoplasia o se attraversati dal fascio di radiazioni, vengono colpiti e possono svilupparsi effetti collaterali.
Le cellule normali hanno maggior possibilità di sopravvivere rispetto alle cellule tumorali, in virtù della loro maggior capacità di riparare i danni radio indotti.
La radioterapia può essere utilizzata:
- Da sola: quando tale trattamento da solo è sufficiente alla cura della malattia.
- Dopo la chirurgia: per “sterilizzare” la regione operata dalle cellule malate eventualmente residue.
- Prima della chirurgia: per ridurre le dimensioni della malattia e per rendere l’intervento chirurgico meno demolitivo.
- In associazione alla terapia farmacologica : chemioterapia, terapia biologica o ormonoterapia.
Lo sviluppo della radioterapia guidata dalle immagini (IGRT) è una delle più importanti novità tecnologiche acquisite in radioterapia oncologica negli ultimi anni. In passato durante il contouring del target era mandatorio ampliare il volume di trattamento con ampio margine, per correggere le incertezze geometriche con la conseguenza che gli organi a rischio circostanti il target, ricevano una dose significativa, con quindi maggiori tossicità. La IGRT è una tecnica che utilizza acquisizioni di immagini radiografiche durante il trattamento radioterapico, al fine di migliorare la precisione e l’accuratezza dell’erogazione attraverso la correzione degli errori di set-up. Numerose sono le metodiche utilizzabili nella radioterapia guidata dalle immagini: la TC, la RM, gli ultrasuoni e i raggi X. Gli acceleratori lineari sono solitamente dotati di un apparecchio di tomografia computerizzata, che viene utilizzato prima della erogazione del trattamento di radioterapia per verificare l’accuratezza del trattamento: una delle principali problematiche è quella di incrementare i livelli di contrasto dei tessuti molli che possono ostacolare la visualizzazione delle strutture target.
MR-LINAC
L’MR-linac è una macchina ibrida, che combina un apparecchio di Risonanza 1.5 Tesla con un acceleratore Linac convenzionale.
Il principio su cui si basa la radioterapia è l’integrazione tra il trattamento focalizzato della lesione tumorale e il risparmio massimo possibile dei tessuti sani circostanti, soprattutto laddove la dose necessaria alla eradicazione del tumore è superiore alla soglia accettabile dai tessuti sani.
In un acceleratore convenzionale, vengono acquisite da parte dei tecnici di radioterapia una immagine tac prima della seduta di radioterapia, per verificare che il trattamento sia erogato in maniera ottimale, con precisione ed accuratezza.
L’ MR-Linac permette di acquisire attraverso un magnete 1.5 Tesla, al momento della seduta quotidiana di radioterapia, immagini radiografiche di eccellente qualità, pressochè paragonabile a quelle ottenute in radiodiagnostica, garantendo pertanto una rilevante implementazione della “adaptive radiotherapy” quotidiana: questa può essere definita come un adattamento del piano di trattamento erogato, sulla base delle variazioni anatomiche osservate, in conseguenza della riduzione del volume tumorale, della perdita di peso da parte del paziente o di movimenti degli organi interni (respiratori, intestinali, variazioni nel volume di riempimento della vescica etc).
La valutazione radiologica risonanza-guidata, durante il trattamento radioterapico, consente cosi di visualizzare tutte le variazioni anatomiche nel corso di ogni singola seduta radioterapica, rilevando quindi di sia i movimenti “inter-frazione” (ossia i movimenti tra una seduta e l’altra di radioterapia), che i movimenti “intra-frazione” (ossia i movimenti che si verificano durante la singola seduta radioterapica), sia del target che degli organi a rischio circostanti il target stesso.
Una acquisizione risonanza quotidiana consente quindi la verifica del posizionamento e se necessario il riposizionamento del paziente, qualora indicato, permettendo una vera e propria “adaptive radiotherapy”.
Inoltre l’effettuazione del controllo con risonanza può permettere una valutazione della risposta al trattamento in corso di radioterapia. Tutte le variazioni anatomiche che si registrano con la risonanza durante il ciclo radioterapico garantiscono quindi una ottimizzazione del piano di trattamento, con miglior conformazione dei fasci di radiazioni al target e minor coinvolgimento degli organi sani circostanti.
La RM ha assunto un ruolo sempre più importante nella gestione dei pazienti oncologici, infatti è considerata la tecnica di imaging più appropriata soprattutto in alcuni distretti, come il sistema nervoso centrale, il distretto testa-collo e la regione pelvica, nel definire lo stadio, e l’assetto spaziale del tumore.
Uno dei campi di maggior applicabilità del MR-Linac è la radioterapia del tumore prostatico.
La risonanza magnetica costituisce la pietra miliare nella diagnosi e nella stadiazione del tumore prostatico e ha un ruolo indispensabile nella routine clinica, grazie alla eccellente delineazione della ghiandola prostatica e della anatomia pelvica, che si ottiene con le acquisizioni di risonanza.
I nuovi apparecchi Mr-Linac permettono infatti una continua visualizzazione “on line” della prostata e degli organi circostanti con eccellente “soft tissue contrast”, grazie all’apparecchio di risonanza magnetica, garantendo quindi adattamenti del fascio di radiazioni e sue variazioni dinamiche. La risonanza permette inoltre non solo di effettuare acquisizione di sequenze morfologiche ma anche di sequenze funzionali, come la diffusione (DWI- diffusion-weighted-imaging), per valutare la risposta al trattamento.
La prostata è meglio visualizzata sulle immagini di risonanza piuttosto che su quelle tac, pertanto il volume di trattamento generato sulla base della risonanza è in genere ridotto dimensionalmente e più preciso, rispetto a quello generato sulla base della tac, come nei Linac tradizionali; durante il ciclo di radioterapia inoltre l’acquisizione quotidiana delle immagini permette di compensare rispetto a variazioni del volume del target, come conseguenza di riduzione da risposta o incremento del volume prostatico ad esempio per edema dell’organo, e per spostamenti dovuti a movimenti del target e degli organi a rischio, tra una frazione e l’altra. Ciò permette una riduzione potenziale della tossicità sia in acuto che tardiva.
CYBERKNIFE
Il Cyberknife è una macchina dedicata alla radiochirurgia e radioterapia stereotassica, costituita da un acceleratore lineare montato su un braccio mobile e da un software che consente di localizzare e mantenere con precisione il bersaglio durante il trattamento. Il braccio mobile permette di orientare il fascio fino a 1200 diverse posizioni di ingresso. Questo permette che la lesione tumorale può essere centrata con la massima precisione, anche in sedi particolari come organi in movimento tipo i polmoni o difficile da raggiungere come la colonna vertebrale o il pancreas.
A differenza dei sistemi convenzionali per radiochirurgia, il Cyberknife non necessita di dispositivi d’immobilizzazione invasivi, grazie al sistema di guida mediante immagini che utilizza la struttura ossea del cranio, delle vertebre o di reperi come riferimento, per controllare la posizione della lesione durante l’intera durata del trattamento. La procedura di inserimento dei fiducials viene effettuata sotto guida TC o ecografica.